药物治疗异位妊娠

　　如何用药物治疗异位妊娠?许昌妇科医院医生指出，药物治疗后输卵管的复通率、妊娠率均高于剖腹或腹腔镜下保守手术者，尤其适合于年轻要求生育的患者。临床上有30%～40%的患者可用药物治疗。药物可选用甲氨蝶呤、前列腺素、米非司酮、氯化钾、高渗葡萄糖及中药天花粉等。甲氨蝶呤为更常用、更有效的药物。

　　(1)适应证

　　药物治疗安全，关键在于早期诊断和严格选择病人。

　　①早期未破裂流产型输卵管妊娠。患者无明显腹痛，无活跃腹腔内出血的体征，生命体征平稳;异位妊娠包块更大直径<3 5～5.0厘米;血β-HcG<5 OOO～6 000毫单位/毫升，两次血β-HcG测定值上升，证明为活胎。

　　②持续性异位妊娠。保守性手术后需密切随诊血β-HCG，一般认为每72小时下降<20%，则诊断可以成立，及时药物治疗可预防再次手术。

　　③其他类型的异位妊娠。腹腔妊娠、子宫角妊娠和宫颈妊娠等。

　　(2)禁忌证

　　①患者如出现明显的腹痛已非早期病例，腹痛与异位包块的张力及出血对腹膜的刺激.以及输卵管排异时的痉挛性收缩有关，腹痛常是输卵管妊娠破裂或流产的先兆。

　　②B超显示胎心搏动提示胎儿器官和胎盘已发育，一旦破裂，出血将是很严重的。如已观察到胎心.不宜药物治疗。

　　③β-HCG的水平反映了滋养细胞增殖韵活跃程度.随着其滴度的升高，药物治疗的失败率增加。血β-HCG>5000～6000毫单位/毫升为药物治疗的相对禁忌证。

　　④严重肝、肾疾患或凝血机制障碍为禁忌证。治疗前查肝、肾功能正常，外周血白细胞>4×10。/升，血小板>lO×100/升才能用药。

　　(3)用药方法及疗效

　　①甲氨蝶呤(MTx)单次肌内注射。甲氨蝶呤50毫克/平方米体表面积肌内注射;如用药后4～7日β-HcG下降<15%或继续升高。第7天给予第二次MTx肌内注射(50毫克/平方米体表面积)，极个别报道也有用3次剂量，无需用四氢叶酸解救。治疗期间禁饮酒和性生活。剂量的>70%.两次或更多剂量的>85%。

　　②甲氨蝶呤经腹腔镜下局部注射，诊断与治疗同时完成。(指导阅读：宫外孕的症状)

　　③甲氨蝶岭经阴遵或腹部超声引导下局部注射。宫颈妊娠患者可全身加局部治疗，用半量甲氨蝶呤肌内注射，另经阴道超声引导下在宫颈妊娠囊内抽出羊水后局部注射甲氨蝶呤。有学者认为，对于宫颈妊娠局部注射甲氨蝶岭效果优于其他给药途径。

　　④其他途径给药。经宫颈输卵管插管在孕卵种植部位注入甲氨蝶呤或经子宫动脉插管注入甲氨蝶呤有治疗报道。

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　　(4)监测指标

　　①临床征象。观察患者的自觉症状、生命体征、有无活跃内出血等征象。用药后更初几日内有1/2～1/3的患者腹痛加重，此可能与药物作用使滋养细胞坏死、溶解.并与输卵管壁发生剥离，输卵管妊娠流产物流至腹腔内，刺激腹膜有关。如腹痛较重，应密切注意病情发展，门诊病人需留院观察。一旦发生内出血，应根据患者的一般状况，内出血的多少，决定是否需要手术。

　　②血H—HCG水平。用药后隔日测定β-HcG，如下降≥15%，可改为每周泐1次，至正常值止。β-HcG无到很低剂量时仍能发生输卵管妊振破裂。β-HcG降至正常所需时间与用药前β-HCG水平有关，β-HCG水平越高，所需时间越长。

　　③B超。用药后不需要常规B超监测。但对腹痛较重的患者可进行B超检查.了解异位妊娠包块有无增大，测量子宫直肠陷凹的液体深度，估计内出血量。异位包块消失的时间与初始包块的大小有关，一些患者β-HCG转阴后包块持续存在，短时问内包块存在不能解释为治疗失败。

　　④毒性反应。主要表现有消化道反应、骨髓抑制、药物性皮疹、脱发、药物性肝炎、肾功能障碍，大部分反应是可逆的，出现较重的反应可停药或减步剂量。可用四氧叶酸(CF)解救。

　　⑤对妊娠和子代的影响。大量经验证明，甲氨蝶呤治疗异位妊娠是安全、低毒的。